Острые вывихи плеча

Вывихи в плечевом суставе составляют почти 50% вывихов всех суставов тела. Не стоит относить эти повреждения к сравнительно легким, только у половины пострадавших не наблюдается никаких последствий, свидетельствующих о перенесённой травме. Вывихи подразделяются на передние, нижние и задние.

Клиническая картина

Острый (первичный) вывих всегда сопровождается резкой болезненностью, вынужденным положением руки.

При переднем вывихе рука разогнута в плечевом суставе, согнута в локтевом и чуть ротирована кнаружи и отведена. Суставная впадина пуста, а головка плеча располагается кпереди, книзу и медиальнее. Малейшее движение рукой ведёт к резкому усилению боли.

При заднем вывихе рука фиксирована в положении внутренней ротации и приведения.

При нижнем вывихе рука резко отведена (luxatio erecta) из-за того, что головка плеча, находясь в подмышечной впадине (или ниже), не выводится из-под нижнего края суставного отростка. Крайней степенью нижнего вывиха следует считать внутригрудной вывих плеча.

Диагностика

Рентгенологическая диагностика переднего и нижнего вывиха обычно не встречает затруднений.

Противоположная ситуация может возникнуть при диагностике заднего вывиха. Спасает то, что подобное смещение относится к категории крайне редких. Основной причиной диагностической ошибки (не распознать острый задний вывих плеча — серьёзная ошибка, способная привести к инвалидности) является то, что травматолог ограничивается рентгенограммой только в переднезадней поверхности. На ней может отсутствовать смещение в краниокаудальном направлении, а головка частично перекрывает суставную щель, рука приведена. Подобная рентгенологическая «картина» должна заставить исследователя произвести рентгенограмму в аксиальной проекции, которая подтвердит наличие вывиха плеча. Существует несколько вариантов выполнения рентгенограмм плечевого сустава в аксиальной проекции.

Для лучшей визуализации передненижнего края суставного отростка лопатки используется проекция West Point.

Одним из частых осложнений вывиха плеча следует считать повреждение Банкарта. Нередко отрыв нижней части суставной губы сочетается с краевым переломом нижнего края суставного отростка, который может быть виден на рентгенограмме после вправления, а ещё лучше — на КТ.

Следующим осложнением острого вывиха является импрессионный перелом головки плеча — повреждение HillSachs. В подавляющем большинстве случаев оно встречается при первичном вывихе плеча, но иногда его удаётся выявить уже на первичной рентгенограмме в положении внутренней ротации плеча. Диагноз может быть подтвержден МРТ.

В комплекс исследования больного с острым вывихом плеча входит оценка состояния кровообращения и иннервации конечности. В практике встречаются пожилые пациенты с нижним передним вывихом, у которых уже при поступлении есть отчетливая клиника тромбоза подмышечной впадины. В оценку состояния кровообращения входит исследование пульса и, по показаниям, допплерография.

Важное значение имеет раннее выявление клиники повреждения подкрыльцового нерва. Для этого после вправления вывиха необходимо попросить больного активно отвести руку, оказывая сопротивление рукой врача. «Включение» мышцы говорит о целостности n. axillaris. Другим методом диагностики в остром периоде травмы является исследование болевой чувствительности.

Типичное осложнение первичного вывиха — повреждение сухожилий ротаторов плеча. К сожалению, заподозрить его в момент первичного обращения больного практически невозможно. Но помнить об этом необходимо для применения современных методов диагностики (МРТ, артроскопия) при появлении первых клинических признаков. Neviaser описал 31 больного с острыми разрывами ротаторов плеча после вывиха. Основным клиническим признаком, позволившим заподозрить эту патологию, он считает сохранившуюся слабость в руке после вправления вывиха. Всем больным было произведено оперативное восстановление ротаторов. У 8 больных развилась хроническая нестабильность сустава.

Baker для исследования характера внутрисуставных повреждений в момент вывиха произвел артроскопию у 45 больных с первичным вывихом плеча. У 6 пациентов имелись только разрывы суставной капсулы, и не было повреждений суставной губы, ротаторов, импрессионных переломов головки. При исследовании сустава в наркозе он был полностью стабильным. У 11 пациентов в наркозе выявилась нестабильность вплоть до подвывиха. У всех при артроскопии были найдены отрывы суставной губы и частичные разрывы lig. glenohumeralis inf. У части из них найдены повреждения Hill-Sachs. У 28 пациентов выявлены выраженная нестабильность и полные разрывы нижней суставной связки. В этой группе у всех выявлялось повреждение Hill-Sachs.

Лечение вывиха плеча

Основным методом лечения острых вывихов остаётся закрытое вправление. Оно требует полноценной анестезии (надключичный или лестничный блок, наркоз). У больных пожилого возраста можно ограничиться внутрисуставным введением анестетика. Среди многообразных способов вправления (их описано более 50) каждый травматолог выбирает свой «любимый» способ.

Наиболее распространёнными для вправления передних вывихов остаются способы Кохера, Мотта, Гиппократа. Реже используется способ Стимсона-Джанелидзе.

Для вправления подмышечного нижнего вывиха некоторые специалисты используют вытяжение за отведенную руку с постепенным усиливающимся давлением на смещенную голову снизу вверх пяткой (способ Гиппократа). Есть мнение, что в сравнении с рычаговым методом вправления Кохера способ постепенного вытяжения по Гиппократу отличается минимальным травматизмом.

Существует модификация способа Гиппократа, заключающаяся в том, что вытяжение за поврежденную руку проводится помощником в положении отведения плеча до 90°, а хирург проталкивает головку в суставную впадину пяткой (способ Маклюда).

Задний вывих вправляется под наркозом путём вытяжения за приведённое плечо с медленным отведением и незначительной наружной ротацией.

Одним из нередких осложнений переднего вывиха плеча является отрывной перелом большого бугорка. Подобные сочетанные переломы встречаются в 3,8-14,5% случаев. При переломе большого бугорка со смещением необходима точная репозиция и фиксация фрагмента. Предпочтение отдаётся остеосинтезу винтом и проволочной стягивающей петлёй. Если фрагмент большой, может быть использована фигурная пластинка. При отсутствии выраженного остеопороза для фиксации может быть достаточным остеосинтез стягивающей проволочной петлёй на 2-3 спицах.

В большинстве случаев смещенный фрагмент большого бугорка после вправления вывиха репонируется и сам становится на свое место. В таком случае достаточно иммобилизации сустава в положении отведения руки, консолидация происходит быстро (18-21 день). В том случае, если репозиция перелома бугорка в момент вправления вывиха не произошла, можно заподозрить интерпозицию в месте перелома сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча. В тех случаях, когда после вправления вывиха фрагмент остался смещенным, могут возникнуть показания к открытой репозиции и фиксации перелома. Отказ от открытой репозиции может привести к нарушению консолидации и тугоподвижности сустава или к его нестабильности.

Иммобилизация

Иммобилизация после вправления острого неосложненного вывиха: используют повязку Дезо с валиком в подмышечной области. Повязку укрепляют 2-3 турами гипсового бинта. Срок иммобилизации зависит от стабильности вправления. В тех случаях, когда сразу после вправления в условиях продолжающейся анестезии тесты на нестабильность сустава оказываются отрицательными, срок иммобилизации не должен превышать 3 недели.

При наличии признаков нестабильности необходимо найти её причину. Она может заключаться либо в повреждениях суставной губы, либо в разрывах сухожилий ротаторов. Для исключения или подтверждения этих повреждений показаны МРТ и артроскопия. Оптимальным сроком их проведения следует считать 1-2 неделю после травмы.

Ортезы при вывихе плечевого сустава

Плечевой сустав подвергается постоянной нагрузке. Он является одним из самых подвижных сочленений в организме человека. Под воздействием внешней силы, например, после падения, может произойти вывих плеча — смещение головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки.

Недолеченные повреждения плеча приводят к повторяющимся травмам, которые могут возникнуть при любом неосторожном движении. Поэтому следует уделить особое внимание возобновлению функций плечевого сустава. Один из важных этапов лечебного процесса — выбор ортопедической конструкции, которая не только поможет справиться с симптомами, но и ускорит реабилитацию.

Какие фиксаторы используются при травмах плечевого сустава

Иммобилизация — главное условие успешного восстановления после любой травмы. При вывихе плечевого сустава на смену неудобным гипсовым повязкам пришли современные бандажи и ортезы. Они более легкие и комфортные, при этом обеспечивают надежную фиксацию поврежденного сочленения.

Существует много разных классификаций ортопедических конструкций. Основная из них — по назначению. Так, при вывихе плеча используются ортезы:

• Иммобилизирующие. Создают полную или частичную неподвижность плечевого сустава. Эффективны не только при вывихах, но и при переломах, разрывах связок.
• Ограничивающие. Предназначены для фиксации сустава под строго заданным углом. При этом сохраняется определенная амплитуда движений, которая позволяет совершать простые повседневные действия рукой. Показанием к применению таких конструкций служат вывихи, растяжения мышц и связок.
• Корригирующие. Позволяют регулировать угол отведения конечности и обеспечивают исправление деформаций при длительном ношении.

Также выделяют ортопедические изделия легкой, средней и сильной степени жесткости. Выбор каждого из них зависит от ситуации. Например, при незначительных повреждениях плеча и на стадии выздоровления назначают мягкие ортезы. А вот в сложных случаях требуется более жесткая фиксация.

Каждый вид конструкции может отличаться материалом изготовления. В современной ортопедии все большую популярность приобретают ортезы из низкотемпературного пластика. Они практичны, удобны в ношении, а главное — моделируются индивидуально с учетом анатомических особенностей и степени повреждения плечевого сустава пациента.

Правила наложения и ношения ортопедических изделий

Термопластик при нагревании имеет свойство приобретать заданную форму. Это дает возможность многократно изменять и перемоделировать конструкцию. Особенно это актуально, когда в ходе лечения произошли изменения. Например, сустав уже не требует жесткой иммобилизации или нужно откорректировать положение плечевой кости.

Необходимую пластичность материал приобретает при температуре в диапазоне от 60 до 100°C. Для разогрева можно использовать горячий поток воздуха, водяную баню или просто воду. В медицинских учреждениях для этих целей существуют специальные термостатические столы.

Когда пластик стал мягким, его нужно немного остудить (примерно до 40°C, это происходит в течение нескольких секунд), поскольку конструкция формируется прямо на теле пациента и температурный режим должен быть комфортным. Остатки влаги устраняются полотенцем, и врач приступает к моделированию ортеза.

Важно, чтобы процедуру выполнял именно специалист, поскольку только он может оценить состояние костно-мышечной ткани в области травмированного участка и определить необходимую степень иммобилизации.

С момента нагревания термопластика до его застывания и приобретения максимальной прочности проходит около 10 минут. Фиксируется конструкция с помощью застежек-молний или лент-липучек. Это позволяет быстро снимать и надевать ортез.

Результаты применения термопластиковых ортезов при вывихе плеча

При правильном наложении ортеза значительно уменьшаются или полностью устраняются болевые ощущения в области травмы. Такой эффект достигается за счет разгрузки плечевого сустава. Он прочно фиксируется в физиологически правильном положении и находится в состоянии покоя.

Также термопластиковые изделия обладают другими свойствами, выгодно выделяющими их среди других ортопедических конструкций:

• улучшают регенерацию тканей;
• препятствуют смещению костей и деформации;
• способствуют быстрому восстановлению функций плечевого сустава.

Ортезы из низкотемпературного пластика являются эффективным профилактическим средством. Они защищают суставы от вторичных травм и осложнений после операций.

Процесс восстановления требует постоянного контроля. Термопластик позволяет проводить рентгеновские исследования и получить качественный снимок, не снимая конструкции. Более того, он служит дополнительной защитой от облучения.

Преимущества фиксаторов из низкотемпературного пластика

Использование пластиковых ортезов дает неоспоримый эффект. Однако стоит выделить и другие их преимущества, которые позволяют им занимать лидирующие позиции на рынке ортопедических изделий:

1. Высокое качество. Фиксатор создает необходимую степень иммобилизации в зоне травмы, сохраняет форму даже при длительном ношении и повторном использовании.
2. Экологичность. Пластиковые ортезы — идеальный вариант для людей, склонных к аллергическим реакциям, поскольку изготовлены из экологически чистого сырья. Они не вызывают зуда и раздражения.
3. Надежность. Термопластик устойчив к ударам и другим силовым воздействиям. Влагоустойчив.
4. Эстетичность. Ортезы из пластика аккуратно смотрятся на любом участке тела, не создавая психологического дискомфорта пациенту.
5. Простота использования. Термопластиковые изделия не нуждаются в соблюдении особых правил ношения и специальном уходе — достаточно протереть поверхность влажной тряпкой.

Легкий вес и небольшие габариты таких фиксаторов позволяют их применять как взрослым, так и детям. Наличие многочисленных перфорированных отверстий дает возможность коже «дышать», исключая «парниковый» эффект.

Чтобы узнать более подробную информацию о термопластиковых ортезах, позвоните нам по телефону +7 (495) 54-04-754 — наши специалисты ответят на все вопросы относительно ортопедической продукции ORDEKT. Для заказа ортеза достаточно заполнить форму обратной связи на сайте.

Статью проверил Страхов Максим Алексеевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии-ортопедии и военно-полевой хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, доцент кафедры травматологии и ортопедии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России (г. Москва).

Травмы плеча не составляют серьёзной доли в общей статистике травматизма (около 5%), но совершенно справедливо относятся к наиболее дискомфортным для пациента повреждениям. Обусловлено это анатомическими особенностями человеческого скелета, поскольку плечевой сустав является одним из самых подвижных сочленений, что сильно затрудняет его иммобилизацию — главное условие успешного восстановления после любой травмы.

Очевидно, что без надлежащей фиксации травмированного плеча о полном его выздоровлении речи быть не может, но вот вопрос — как зафиксировать столь подвижную и, в некотором смысле, «неудобную» часть тела? Каким образом можно обеспечить полную неподвижность плечевого сустава, который невозможно банально замотать в гипс с той же лёгкостью, как это можно проделать с локтем или коленом?

К счастью, у этой задачи имеется решение, но для начала нужно очертить саму проблему, разобравшись какие бывают травмы плеча и какими последствиями они грозят больному.

Виды травм плеча

Современная травматология различает 5 разновидностей травм плеча и плечевого сустава:

1. Перелом: нарушение целостности тела плечевой кости. Встречается достаточно редко — около 2-3% от всех переломов.
2. Вывих: полное или частичное расхождение головки плечевой кости и суставной впадины лопатки, с нарушением или без нарушения целостности суставной капсулы.
3. Растяжение тканей: частичное нарушение целостности мышц, связок или сухожилий.
4. Разрыв тканей: полное нарушение целостности мышц, связок, сухожилий, нервов или сосудов.
5. Ушиб: повреждение мягких тканей без нарушения их структурной целостности.

Посттравматические осложнения

К числу осложнений, способных возникнуть вследствие перелома или вывиха плеча, а также растяжения или разрыва тканей, относятся:

• ограничение подвижности верхней конечности (например, рука не поднимается выше уровня плеча);
• нарушение чувствительности руки (часто — онемение), создающее сложности в управлении конечностью;
• снижение способности выдерживать силовую нагрузку;
• нестабильности сустава (частые вывихи);
• развитие воспалительно-дегенеративных заболевания (артрит, артроз)
• хронический болевой синдром.

Общие принципы лечения травм плеча

При любого рода травмах плеча проводимое лечение всегда направлено на создание благоприятных условий для максимально правильной регенерации поврежденных тканей. Пациентам назначается противовоспалительная и противоотёчная терапия, а также обеспечивается ограничение подвижности плечевого сустава с целью минимизации рисков вторичной травматизации — в том числе и микротравматизации, когда регенеративные процессы нарушаются незначительными движениями повреждённой области.

Важно отметить, что именно частичная или полная фиксация (иммобилизация) травмированного плеча в анатомически правильном положении является основным (а в ряде случаев и единственным) необходимым условием для полного восстановления повреждённых тканей.

Задача эта, как уже говорилось выше, достаточно непростая. Несколько десятков лет назад иммобилизацию травмированного плеча обеспечивали громоздкой, а главное весьма увесистой гипсовой повязкой. Теперь же ей на смену пришли куда более лёгкие, удобные и практичные бандажи и ортезы, о которых и пойдёт речь далее.

Бандажи и ортезы на плечевой сустав

Бандаж и ортез для плечевого сустава — это специальные ортопедические изделия, позволяющие фиксировать плечо в заданном положении, делая физически невозможным его отведение в нежелательном (исходя из особенностей травмы) направлении.

Различие между плечевыми бандажами и ортезами не всегда бывает чётким, что обусловлено большим разнообразием моделей, но в целом бандажи чаще применяются для фиксации плеча и предплечья в их естественном положении, а ортезы предназначены для фиксации плеча и предплечья под строго заданным углом.

Виды бандажей и ортезов на плечо

Все ортопедические изделия, предназначенные для фиксации плеча и предплечья после травмы, делятся на три основные группы:

1. Ограничивающие. Не допускают отведение конечности в сторону больше установленного предела (угла). Как правило, оставляют возможность ограниченно пользоваться рукой, и лишь оберегают больного от случайных резких движений, которые нежелательны до полного излечения. Применяются при ушибах, растяжении мышц или связок, несильных вывихах, а также в период реабилитации после срастания перелома.
2. Иммобилизирующие. Дают возможность полностью обездвижить плечевой сустав, выступая в качестве замены морально устаревшей гипсовой повязки. Применяются при переломах, сильных вывихах и разрывах тканей.
3. Корректирующие. Позволяют устанавливать и в последующем регулировать допустимую длину сгибания и угол отведения конечности. Применяются в период реабилитационной разработки плеча после тяжёлых травм.

Помимо основной классификации, плечевые бандажи/ортезы могут распределяться на группы по форме, в которой выполнено изделие:

1. Отводящая шина. Средство для иммобилизации сустава и фиксации конечности под строго заданным углом.
2. Косыночная повязка. Помогает частично обездвижить и одновременно разгрузить плечевой сустав, принимая на себя вес верхней конечности.
3. Анатомический дизайн. Изделие повторяет анатомические контуры плеча и предплечья, создавая минимум удобств при ежедневном ношении.

Также бандажи и ортезы для плеча делятся на право- и левосторонние, а по степени жёсткости самого изделия — на мягкие, полужёсткие и жёсткие.

Как выбрать плечевой ортез и бандаж

Чтобы подобрать плечевой ортез или бандаж необходимого размера, могут потребоваться следующие мерки:

• полный рост пациента;
• обхват грудной клетки;
• длина руки от плеча до локтевого сустава;
• длина руки от локтя до середины кисти;
• окружность предплечья и кисти руки.

Результаты полученных измерений нужно будет сопоставить с размерной таблицей от конкретного производителя, чтобы подобрать необходимое ортопедическое изделие в рамках размеров конкретной марки.

3 заблуждения о применении ортезов и бандажей на плечо

Миф №1: в бандаже спать придётся только сидя

Как раз наоборот — бандажи и ортезы в большинстве случаев защищают травмированный сустав от случайных повреждений во сне, что даёт пациентам возможность спать на спине. Хотя нужно признать, что при особо тяжёлых травмах (например, множественный перелом плечевой кости) вполне возможно придётся учиться спать полулёжа.

Миф №2: чем жёстче фиксация — тем лучше

Это миф из разряда «Врач сказал пить 1 чайную ложку, а я пью полторы». Носить нужно такой бандаж/ортез, который рекомендован доктором. Излишне жёсткая фиксация при лёгких травмах не принесёт ровным счётом никакой пользы, а скорее наоборот — увеличит период последующей разработки сустава.

Миф №3: лучше всего — загипсовать!

Это как раз абсолютно устаревший способ решения проблемы травмированного плеча. В отличие от гипсовой повязки, бандаж или ортез можно легко снять и надеть обратно, если это требуется для проведения диагностических или терапевтических процедур. Кроме того, гипс сам по себе создаёт лишнюю нагрузку на повреждённую область плеча, что в период реабилитации нежелательно.

Заключение

Ношение бандажа или ортеза при травме плеча — это не вопрос прихоти лечащего врача или даже личного выбора пациента, а терапевтическая мера первой необходимости, без которой перспективы полного выздоровления представляются весьма и весьма сомнительно. Именно поэтому, даже если травма кажется незначительной, но доктор настаивается на бандажировании, лучше послушаться специалиста и выполнить его предписание — ради собственного же, кстати, блага.

Консультант интернет-магазина netran.ru

Володьков Алексей Викторович

Литература:

1. Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
2. ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.
3. Guardia, «La Médecine à travers les âges».
4. https://sustav.pro/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B5-%D0%B2%D1%8B%D0%B2%D0%B8%D1%85%D0%B8-%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B0/.
5. https://ordekt.com/stati/ortezi-pri-vivihe-plechevogo-sustava/.
6. https://www.netran.ru/articles/poleznaja-informacija/ortezi-i-bandagi-kak-vibrat/bandazhi-i-ortezy-pri-travmakh-plecha-i-plechevogo-sustava-kak-vybirat-i-nosit/.
7. Baas, «Geschichte d. Medicin».
8. Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
9. Patil H., Tiwari R. V., Repka M. A. Recent advancements in mucoadhesive floating drug delivery systems: A mini-review. Journal of Drug Delivery Science and Technology. 2016; 31: 65–71.DOI: 10.1016/j.jddst.2015.12.002.
10. Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.