Препателлярный бурсит: причины, симптомы, лечение

Препателлярный бурсит также называют коленом горничной или коленом плотника. Бурса — это заполненный жидкостью мешок, который обеспечивает уменьшение трения между рядом расположенными поверхностями. Препателлярная бурса расположена поверхностно, между кожей и надколенником. Воспаление бурсы называется бурситом. Это воспаление может иметь инфекционную природу (30%) или неинфекционную природу (70%). Прямое падение на коленную чашечку, острая травма, повторные удары или трение коленом могут вызвать препателлярный бурсит. Другие причины включают инфекции или такие воспалительные состояния, как подагра, сифилис, туберкулез или ревматоидный артрит. Препателлярный бурсит часто возникает при выполнении специфических работ, которые предполагают пребывание на коленях в течение длительного периода времени (садовники, механики и т.д.)

Клинически значимая анатомия

Надколенник представляет собой треугольную кость, располагающуюся в переднем отделе коленного сустава. Когда вы сгибаете или разгибаете колено, он скользит в межмыщелковой борозде бедренной кости. Сухожилие надколенника представляет собой плотную структуру, которая соединяет нижнюю часть надколенника с большеберцовой костью. Верхняя часть надколенника соединена с четырехглавой мышцей, которая осуществляет разгибание колена и двигает надколенник вверх. Бурсы вокруг колена можно разделить на две группы — те, которые располагаются вокруг надколенника (супрапателлярная бурса, поверхностная и глубокая инфрапателлярная бурсы и препателлярная бурса) и те, которые залегают в других местах (бурса гусиной лапки и подвздошно-большеберцовая бурса).

Эпидемиология

Препателлярный бурсит чаще случается у мужчин, чем у женщин, и может возникнуть в любом возрасте. 80% людей с препателлярным бурситом — мужчины в возрасте от 40 до 60 лет. В 1/3 случаев препателлярный бурсит носит септический характер и в 2/3 — несептический. Инфекционный препателлярный бурсит чаще возникает у детей, чем у взрослых. Препателлярный бурсит встречается достаточно часто, по крайней мере, с ежегодной частотой 10/100 000. Частота возникновения препателлярного бурсита, вероятно, недооценивается, поскольку большинство случаев не являются септическими и только пациенты с наиболее тяжелыми состояниями требуют госпитализации в больницу.

Этиология

• Прямая травма/удар в передний отдел коленного сустава.
• Частые падения на колено.
• Причиной данного состояния может быть постоянное трение между кожей и надколенником. В результате удара повреждаются кровеносные сосуды, что приводит к воспалению и отеку бурсы. На самом деле нагноение гематомы встречается достаточно редко из-за ограниченного кровоснабжения ткани бурсы.
• Инфекция. Обычно при септическом препателлярном бурсите происходит разрыв кожи поверх бурсы, что приводит к отеку и боли вокруг этой области. Это происходит, когда бактерия (например, S. Aureus, 80% случаев) прошла через мягкие ткани вследствие повреждения кожного покрова и начинает размножаться внутри бурсы. Инфицирование бурсы сопровождается болью, отеком. Лихорадкой и лейкоцитозом.
• Сопутствующие воспалительные заболевания — ревматоидный артрит, подагра и др.

Характеристика/Клиническая картина

• Боль.
• Отек.
• Гиперемия колена.
• Ограничение амплитуды движений коленного сустава.
• Если бурсит вызван инфекцией, боль сопровождается лихорадкой и ознобом.

Диагностика

Диагностика бурсита основана на сборе анамнеза (начало симптомов, характер боли в колене, как симптомы влияют на их образ жизни и т.д.) и физическом обследовании. С целью исключения перелома или повреждения мягких тканей в некоторых случаях необходимо выполнить рентгенографию, КТ или МРТ. Если неизвестно, инфицирована бурса или нет, можно сделать артроцентез. Обычно это делается по трем причинам: (1) получить информацию для постановки диагноза, (2) снять давление в суставе и облегчить боль, (3) выполнить введение лекарственного препарата.

Дифференциальная диагностика

Препателлярный бурсит часто путают с другими причинами боли в колене, включая:

• Повреждение медиальной коллатеральной связки.
• Повреждение латеральной коллатеральной связки.
• Остеоартрит.
• Бурсит гусиной лапки.
• Повреждение задней крестообразной связки.
• Ревматоидный артрит.
• Разрыв сухожилия надколенника.
• Хондромаляция надколенника.
• Пателлофеморальный болевой синдром.

Физическое обследование

Физический осмотр включает в себя оценку на предмет:

• гиперемии колена;
• эритемы;
• болезненности;
• отека;
• боли;
• амплитуды движений.

Когда есть ограничение амплитуды движений или отек, врач может рекомендовать удаление внутрисуставной жидкости. Эта жидкость может быть отправлена в лаборатории для выяснения, заражена ли бурса.

Общие тесты на инфекцию: окрашивание по Граму, подсчет лейкоцитов (повышенное число лейкоцитов в синовиальной жидкости указывает на воспалительный процесс) и определение уровня глюкозы (снижение уровня глюкозы также может указывать на воспаление). Окрашивание по Граму используется для выявления специфических возбудителей. Не все бактерии могут быть идентифицированы. Даже когда тест дает отрицательный результат, нельзя полностью исключить септический бурсит.

Лечение

Лечение препателлярного бурсита зависит в первую очередь от причины бурсита и во вторую очередь от патологических изменений в бурсе. Основной целью лечения является контроль воспаления.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре «Диагностика и терапия проблем суставов нижних конечностей». Узнать подробнее…

• В первые 72 часа после травмы или при появлении первых признаков воспаления соблюдение режима RICE (покой, лед, компрессия (давящая повязка), приподнятое положение конечности).
• Нестероидные противовоспалительные препараты могут облегчить боль. Средства, оказывающие местное воздействие, также могут быть хорошим выбором для уменьшения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. В случаях септического препателлярного бурсита для подавления воспалительного процесса применяют антибиотики.
• Инъекции кортикостероидов.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения хронического/посттравматического препателлярного бурсита эффективной процедурой является амбулаторная артроскопическая бурсэктомия под местной анестезией. Артроскопическое или эндоскопическое иссечение бурсы демонстрирует лучшие результаты, чем открытая операция.

Физическая терапия

Для начального лечения препателлярного бурсита эффективен метод RICE (уровень доказательности 2a). «Фаза покоя» подразумевает короткий период иммобилизации. Этот период должен быть ограничен первыми днями после травмы. Покой уменьшает метаболические запросы поврежденных тканей и снижает приток крови. Использование льда приводит к локальному снижению температуры, сужению сосудов и уменьшению кровотечения. Холод также уменьшает выраженность болевого синдрома, что связано с повышением порога раздражения свободных нервных окончаний и синапсов. Не оставляйте лед слишком долго (не более 20 минут за один раз с интервалом 30-60 минут). Компрессия позволяет уменьшить внутримышечный кровоток в зоне поражения, а также уменьшить отек. Возвышенное положение конечности гарантирует, что гидростатическое давление будет уменьшаться, что приведет к уменьшению количества интерстициальной жидкости. Это также уменьшает давление в местных кровеносных сосудах и помогает ограничить кровотечение. Однако, эффективность RICE-метода не была доказана ни в одном рандомизированном клиническом исследовании.

Как только воспаление стихнет, можно переходить к легким растяжкам и упражнениям, что позволит восстановить амплитуду движений и укрепить мышцы, а также уменьшить нагрузку на сухожилия и коленный сустав. Лечебная гимнастика для укрепления и растяжения мышц колена, включает упражнения на статическое сокращение четырехглавой мышцы бедра. Это должны быть такие упражнения, которые пациент сможет выполнять на дому 1-3 раз в день. Цель реабилитации заключается в том, чтобы пациент возобновил свою повседневную активность.

Чтобы понять, работает ли упражнение, вы должны положить пальцы на внутреннюю сторону четырехглавой мышцы — в момент выполнения упражнения вы почувствуете ее сокращение. Пациент должен удерживать ее в таком положении в течение 5 секунд. Упражнение можно повторить 10 раз с максимальной силой. Важно не забывать, что это упражнение должно быть безболезненным.

Растяжка четырехглавой мышцы также является хорошим упражнением, поскольку она уменьшает трение между кожей и сухожилием надколенника. Когда сухожилие надколенника более гибкое, возникает меньше трения. Физиотерапевт может помочь пациенту, используя методы электротерапии. Большое значение имеет разъяснение пациентам роли наколенников при выполнении профессиональной деятельности.

Профилактика

Для предотвращения препателлярного бурсита следует избегать травм или перегрузки мышц. Перед тренировками необходимо делать разминку. Если вы играете в волейбол, желательно носить наколенники. В случае падения, они минимизируют прямое механическое воздействие на коленную чашечку. Они также необходимы при выполнении профессиональной деятельности, связанной с длительным пребыванием на коленях. Еще одна важная вещь, которая позволяет избежать препателлярного бурсита, — это выполнение упражнений для поддержания эластичности, силы и выносливости мышц ног.

Препателлярный бурсит коленного сустава

Наиболее распространённой формой коленного бурсита является воспаление препателлярной сумки. Эта патология проявляется в виде отёка передней поверхности коленного сустава. Иногда прямой удар в колено или падение могут стать причиной повреждения бурсы с последующим кровоизлиянием. При этом в поврежденной бурсе можно прощупать небольшой шарик с жидкостью. Присутствие крови в бурсе становится причиной воспалительной реакции, в результате течения которой отмечается утолщение сумочных стенок, которое сохранится даже после того, как жидкая часть крови будет поглощена. В некоторых случаях на поверхности надколенника после воспаления могут остаться костные шипы — остеофиты, которые в последствии должны быть удалены

Часто этот бурсит может быть вызван длительной работой на коленях. Травма колена или такие заболевания, как подагра или ревматоидный артрит, также могут привести к коленному бурситу.

Бурса представляет собой тонкий, скользящий, заполненный жидкостью мешочек, который служит в качестве подушки и смазки между костью и окружающими мягкими тканями, такими как кожа и мышцы. При воспалении, как правило, тонкая бурса утолщается и наполняется жидкостью.В некоторых случаях бурсита помимо отёчности может возникать другие симптомы, как боль и болезненные ощущения при движении в суставе.

Тело взрослого человека содержит около 160 бурс, при этом 11 расположены вокруг коленного сустава. Любая бурса в колене может стать причиной воспаления и вызвать бурсит, но две сумки, называемые препателлярными сумками, особенно восприимчивы.

Где может возникать препателлярный бурсит коленного сустава:

• Подкожный препателлярный бурсит (бурса расположена между кожей и надколенником)
• Поверхностный инфрапателлярный бурсит (бурса лежит между кожей и бугристой поверхностью верхней части большеберцовой кости (берцовой кости), чуть ниже надколенника.

Когда один или обе сумки подвергаются воспалению, то говорят о препателлярном бурсите, или бурсите колена.

Анзериновый бурсит (бурсит гусиной лапки) встречается достаточно редко, чаще у людей среднего и пожилого возраста. Сумка гусиной лапки расположена в пределах медиальной поверхности голени в точке крепления сухожилий к берцовой кости.Травмировать эту бурсу достаточно сложно, и в большинстве случаев, воспаление суставной бурсы развивается как вторичное заболевание.

Септический бурсит коленного сустава

Бурсит коленного сустава также может быть вызван инфекцией.Это называетсясептическим бурситом. В дополнение к другим симптомам бурсита коленного сустава, пациент может ощущать другие признаки инфекции, такие как плохое самочувствие, усталость, и лихорадочное состояние. Заражённая бурса может, в конечном итоге, заполниться гноем. Септический бурсит требует медикаментозного лечения (антибиотиками) для лечения инфекции, что позволит купировать воспалительный процесс и предотвратить его распространение на другие зоны конечности с током крови.

Симптомы препателлярного бурсита коленного сустава

Наиболее распространённым симптомом препателлярного бурсита является отёк в области надколенника. Если бурсит вызван травмой колена, отёк и другие симптомы могут появиться в течение 24 часов, также появится гематома. Когда бурсит вызывается мини-травмой, как например, повторяющимися положениями стоя на коленях, симптомы могут развиваться медленнее, в течение нескольких дней или недель.

Ниже приведён перечень наиболее характерных симптомов препателлярного бурсита коленного сустава. Если симптомы сопровождаются чувством боли или лихорадки, это может говорить о септическом бурсите. Этот тип бурсит сопровождается инфекцией и требует немедленной медицинской помощи.

Локализованный отёк. Воспалённая бурса раздувается и наполняется жидкостью, это можно почувствовать и увидеть через кожный покров даже визуально. Поскольку этот симптом прогрессирует, коленный сустав может выглядеть увеличенным практически вдвое. Опухшая область может показаться мягкой и болезненной на ощупь. Также в этом месте может образовываться шишка размером от небольшого шарика до размера грейпфрута.

Чувствительность и боль. При бурсите колена у пациентов могут возникать болевые ощущения. Для некоторых людей, пострадавшее колено может ощущать болезненность при пальпации. У некоторых пациентов с неинфицированным бурситом (асептическим) болезненность может быть не ярко выражена. Вообще, чем более формируется отёчность и колено разбухает, тем более оно становится чувствительным, особенно если бурса напрягается в положении максимального сгибания или выпрямления ноги.

Объём движения. Препателлярный бурсит обычно не ограничивает подвижность суставов, хотя ив более тяжёлых случаях опухшая бурса может сделать так, что колено не сможет полностью разгибаться или сгибаться.

Теплота и покраснение кожи. Температура кожи над поражённой областью колена может быть выше, чем в других местах, при этом зона поражения может приобретать розовый оттенок или сопровождаться покраснением.

Лихорадка и боль. Если вы ощущаете лихорадку или озноб, или чувство усталости в дополнение к другим симптомам бурсита, то врач может диагностировать у вас септический бурсита.Септический бурсит является серьёзным заболеванием, и пациенты должны обратиться замедицинской помощью, чтобы убедиться, что инфекция не распространяется.

У некоторых людей с асептическим бурситом колена может наблюдаться припухлость без наличия других симптомов.Болезненность, покраснение и тепло в колене, особенно характерны для септического бурсита.

Причины препателлярного бурсита коленного сустава

Выделяют несколько возможных причин бурсита коленного сустава, а также некоторые факторы риска, которые делают некоторых люди более склонными к его развитию. Общие причины и факторы риска включают:

Наличие предыдущих травм. Травма колена может привести к повреждению препателлярной бурсы, заставляя ее наполняться кровью и вызывая воспаления ее стенок. Несмотря на то что тело впитывает кровь, бурса может оставаться воспалённой, вызывая симптомы бурсита.

Повторные, продолжительные положения стоя на коленях. Бурсит часто является причиной частых «мини-травм», которые могут вызвать те же проблемы, как и одноразовая серьёзная травма. Люди, которые часто становятся на колени в виду рода профессиональной деятельности, могут страдать от препателлярного бурсита.

Возможные причины бурсита коленного сустава

• Остеоартроз коленного сустава
• Ревматоидный артрит
• Подагра
• Псевдоподагра

Препателлярная бурса может воспалиться в результате другого заболевания, как например, артроз коленных суставов, ревматоидный артрит, подагра, или псевдоподагра. В этих случаях лечение должно сопровождать целенаправленным воздействием на избавление от основного заболевания.

Заражение.Около 20% людей с коленным бурситом поражены септическим бурситом. Септический бурсит чаще встречается в летние месяцы. Инфекция может возникать из-за пореза, укола или даже укуса насекомого. Иногда основная причина инфекции может быть не известна.

Некоторые медицинские заболевания и лекарственные препараты, которые подавляют иммунную систему людей, могут делать их более восприимчивыми к септическому бурситу. Например, люди, страдающие раком, ВИЧ/СПИДом, волчанкой, алкоголизмом, хронической обструктивной болезнью лёгких, и диабетом более подвержены заражению септическим бурситом.

Пациенты, которые страдали от бурсита в прошлом, имеют повышенный шанс ощутить его снова. При устранении причин и факторов риска, человек может снизить вероятность развития хронического препателлярного бурсита коленного сустава.

Диагностика

Врач должен исключить другие возможные проблемы с коленными суставами, такие как артрит, подагра, псевдоподагра (болезнь отложения кристаллов кальция пирофосфата дигидрата, или хондрокальциноз), тендинит, перелом или опухоли, прежде, чем поставить диагноз препателлярный бурсит (бурсит колена). Если диагноз препателлярного бурсита поставлен, то следует определить септический бурсит в данном случае, или асептический.

Диагностический процесс

Во время медицинского осмотра врач проведёт сбор анамнеза пациента и медицинский осмотр. Также может быть произведён забор жидкости из полости воспалённой бурсы.

Сбор анамнеза. Во время посещения кабинета врача, пациенту будут задаваться вопросы о его истории болезни с описанием возникновения симптомов, характера отёка, и как симптомы влияют на образ жизни пациента. Сообщаемые симптомы имеют важное значение для диагностики и лечения заболевания.

Физикальное обследование. Врач осмотрит коленный сустав пациента, отметив отёк, болезненность при пальпации и болевые точки, и диапазон движения.

Аспирация и лабораторные тесты. С помощью иглы и шприца для удаления жидкости из капсулы сустава или бурсы проводится аспирация или пункция сустава (прокол), или артроцентез. Помимо ослабления давления эта процедура обеспечивает полноценное движение в колене пациента, а также позволяет взять жидкость на наличие инфекции.

Лечение препателлярного бурсита коленного сустава

Контроль за воспалением бурсы является основной целью лечения бурсита. Будь то септический или асептический бурсит, лечение предполагает обеспечение покоя коленного сустава, чтобы избежать трения и дать воспалению шанс стихнуть. Септический бурсит коленного сустава требует лечения антибиотиками с постоянным наблюдением.

Ниже приведён список конкретных методов лечения, используемых для облегчения симптомов препателлярного бурсита.

После успешного лечения, пациенты в целях профилактики рецидива заболевания должны избегать прямого давления на колени. Люди, которые вынуждены проводить некоторое время в положении стоя на коленях, в связи с профессиональными особенностями (рабочие, которые устанавливают плитку и ковровое покрытие и др.), а также высоко квалифицированные спортсмены, должны использовать во время деятельности брейсы и наколенники.

Отдых. Действия, которые могут привести кобострению пострадавшего колена, как например, экстремальный спорт и т.д. следует избегать.

Холодный компресс. Применяя холодный компресс на колено в течение примерно 20 минут два или три раза в день можно облегчить симптомы и уменьшить отёк.

Лечение положением. Сохраняя колено приподнятым, можно уменьшить отёк. Сидя в кресле, поставьте поражённую ногу на скамеечку или пуфик; если вы лежите с коленом приподнятой на подушке, это также может помочь уменьшить отёк.

Иммобилизация. Эластичные медицинские повязки, фиксирующие поражённый коленный сустав может помочь контролировать отёчность.

Нестероидные противовоспалительные препараты, или НПВС. Чтобы уменьшить боль, отёк и воспаление, пациенты могут принимать по рецепту или без рецепта противовоспалительные препараты, такие как аспирин, ибупрофен, напроксен и ингибиторы ЦОГ-2.Пациенты должны проконсультироваться со своим врачом, прежде чем принимать НПВС, поскольку они могут взаимодействовать с добавками, витаминами и / или другими препаратами.

Другие лекарства. Кремы, спреи, гели и пластыри наносят непосредственно на кожу, проникая в полость сустава могут обеспечить облегчение боли. Такие местные способы лечения могут быть хорошей альтернативной для тех, кто хочет свести к минимуму желудочно-кишечные побочные эффекты, которые могут быть вызваны приёмом пероральных препаратов.

Анальгетики. Кремы, содержащие противораздражающие вещества, такие как грушанка и эвкалипт, которые стимулируют нервные окончания и отвлекают мозг от боли вколене.Эти кремы часто продаются без рецепта и доступны в большинстве аптек.Большинство из нихможет быть использовано в комбинации с пероральными обезболивающими.

Лидокаин-пластыри. Лидокаин является препаратом, который прерывает сигналы о боли, поступающие в мозг. Пластыри, содержащих 5% лидокаин могут быть применены непосредственно к болезненному колену. Эти пластыри доступны только по рецепту.

Инъекции кортикостероидов. Симптомы могут быть быстро нивелированы с помощью инъекций кортикостероидов. Инъекции достаточно эффективны, однако они могут вызывать побочные эффекты, такие как боль и кожные высыпания вблизи места инъекции. Таким образом, показания к инъекциям кортикостероидов, как правило, ограничены лишь для тех пациентов, которым другие виды лечения не помогают.

Антибиотики. Септический препателлярный бурсит требует лечения антибиотиками. Выбор антибиотика может зависеть от того, какой микроорганизм вызывает инфекцию (наиболее часто золотистый стафилококк). Большинство людей с септический бурситом эффективно лечатся, принимая антибиотики перорально. Более сложные случаи могут потребовать госпитализации и внутривенного введения антибиотиков.

Оперативное лечение. Сложные случаи хронического септического бурсита требуют хирургического удаления поражённой бурсы — бурсэктомии. Некоторые врачи считают, что септический бурсит оправдывает немедленное удаление заражённой бурсы, хотя нет единого мнения по этому вопросу.

Физическая терапия. После того, как симптомы бурсита стихают, врач может назначить разработку коленного сустава, а также упражнения на укрепление мышц, что позволит предотвратить рецидивирующий бурсит.

Литература:

1. Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
2. Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.
3. Haeser, «Handbuch der Gesch. d. Medicin».
4. https://kinesiopro.ru/blog/prepatelljarnyj-bursit-prichiny-simptomy-lechenie/.
5. https://spina.net.ua/prepatellyarnyj-bursit-kolennogo-sustava.php.
6. Pund A. U., Shandge R. S., Pote A. K. Current approaches on gastroretentive drug delivery systems. Journal of Drug Delivery and Therapeutics. 2020; 10(1): 139–146. DOI: 10.22270/jddt.v10i1.3803.
7. А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.