Вывих коленного сустава (Вывих колена)

Вывих коленного сустава — это смещение суставных поверхностей костей, образующих коленный сустав, относительно друг друга. В коленном суставе может возникать два вида вывихов: смещение большеберцовой кости относительно бедренной и смещение надколенника относительно большеберцовой и бедренной костей. Патология проявляется резкой болью, отеком и деформацией зоны повреждения. Движения в суставе невозможны. Лечение — немедленное вправление с последующей иммобилизацией. При вывихах большеберцовой кости часто требуются восстановительные операции в отдаленном периоде.

Общие сведения

Вывих коленного сустава — патологическое состояние, при котором суставные поверхности костей смещаются и перестают быть конгруэнтными. Под данным термином в травматологии и ортопедии понимают два вида вывихов, значительно различающихся по тяжести: вывих большеберцовой кости и вывих надколенника. Вывихи большеберцовой кости возникают чрезвычайно редко, являются результатом значительного травматического воздействия и нередко влекут за собой тяжелые отдаленные последствия (болтающийся сустав, артроз). Вывих надколенника — достаточно распространенная травма, прогноз при этой патологии благоприятен.

Вывих коленного сустава

Причины

Вывихи коленного сустава могут быть приобретенными (травматическими) или врожденными. Причиной травматического вывиха большеберцовой кости (ББК) могут стать природные или производственные катастрофы, автодорожные аварии, падение с высоты и т. д. Нередки сочетания с другими поражениями: переломами костей скелета, ЧМТ, повреждением грудной клетки, травмой мочеполовых органов. Вид вывиха ББК определяется механизмом травмы:

• Передний вывих возникает вследствие насильственного переразгибания коленного сустава при фиксированной голени либо прямого грубого воздействия на нижнюю часть бедра спереди или на верхнюю часть голени сзади.
• Задний вывих формируется в результате форсированного давления или сильного толчка сзади на нижние отделы бедра или спереди на верхний отдел голени.
• Наружный и внутренний вывихи развиваются при интенсивном резком давлении на боковые поверхности бедра при фиксированных нижних отделах конечности или, наоборот, на боковые части голени при фиксированном бедре.

Причиной приобретенного вывиха надколенника, как правило, становится падение или боковой удар по колену, сочетания с иными травмами наблюдаются нечасто. Врожденные вывихи коленного сустава встречаются редко, обусловлены неблагоприятными воздействиями на этапе эмбриогенеза.

Патогенез

Бедренная и большеберцовая кости соединяются между собой, формируя коленный сустав, который имеет капсулу и укреплен мощными связками. Между суставными концами костей находятся эластичные прокладки — мениски. Значительное смещение суставных поверхностей костей возможно только при высокоэнергетических травмах, сопровождающихся нарушением целостности множества элементов сустава, поэтому вывихи коленного сустава сочетаются с разрывами связок, повреждениями менисков, переломами эпифизарной и метафизарной зон.

Надколенник располагается спереди, является сесамовидной костью (окостеневшей частью сухожилия), не соединяется с другими костями, сверху фиксируется сухожилиями четырехглавой мышцы бедра, снизу — собственной связкой надколенника. При вывихе надколенник может смещаться вбок (кнутри или кнаружи), разворачиваться вокруг своей оси или вклиниваться в суставную щель между большеберцовой и бедренной костями. Основные структуры колена при этом зачастую остаются неповрежденными или повреждаются незначительно.

Симптомы

Передний вывих коленного сустава

Считается наиболее распространенным вывихом ББК. Сопровождается разрывом крестообразных связок и задних отделов суставной сумки. Нередко также наблюдается разрыв боковой, срединной связок. Возможно сдавление или повреждение подколенных сосудов, малоберцового и большеберцового нервов. При повреждении сосудов голень бледная, холодная, синюшная, пульс ослаблен или не определяется. При повреждении нервов возможны расстройства чувствительности и параличи.

Пациент отмечает интенсивные боли в зоне поражения. Колено отечно, резко деформировано, при осмотре выявляются гематомы и кровоизлияния. Активные движения невозможны, при попытке пассивных движений определяется пружинящее сопротивление. Опора невозможна. При полных вывихах нога в состоянии разгибания или незначительного сгибания, обнаруживается укорочение конечности.

При неполных вывихах конечность в положении легкого сгибания, укорочение отсутствует. Выявляется значительное увеличение коленного сустава в переднезаднем направлении. По передней поверхности выдается бугристость и мыщелки большеберцовой кости, по задней выстоят мыщелки бедренной кости. Надколенник занимает косое положение и «ложится» на суставную поверхность ББК.

Задний вывих коленного сустава

Сопровождается повреждением крестообразных связок, часто также рвутся боковая и срединная связки. Возможен отрыв собственной связки надколенника в месте прикрепления (в области бугристости большеберцовой кости). Больной предъявляет жалобы на невыносимые боли. В области повреждения определяется значительный отек, синюшность, участки кровоизлияний, выраженная деформация. Движения в колене отсутствуют, опорная функция конечности утрачена.

При полном вывихе нога находится в положении разгибания, укорочена. При неполном вывихе нижняя конечность согнута, укорочение отсутствует. Впереди выстоят мыщелки бедра, сзади — суставная поверхность большеберцовой кости. Надколенник располагается косо и лежит на мыщелках бедра. Часто наблюдаются повреждения нервов и сосудов, проявляющиеся соответствующей симптоматикой.

Боковые вывихи коленного сустава

Внутренний и наружный вывихи колена встречаются редко и обычно бывают неполными. Сопровождаются разрывом боковой и срединной связки. Колено деформировано, отечно, резко болезненно. Отмечается невозможность опоры и движений. Нога в положении сгибания, стопа повернута. Надколенник смещается в сторону, противоположную вывиху, и занимает косо-поперечное положение.

Вывих надколенника

Повреждение сопровождается резкой болью. Коленный сустав отечен, слегка согнут. В передних отделах выявляется деформация. Наиболее распространенным является вариант, при котором надколенник смещается кнаружи (наружный вывих), смещение кнутри и вклинение между другими костями встречаются реже. Объем колена увеличен, как правило, определяется гемартроз. Активные движения отсутствуют, пассивные существенно ограничены. Пальпаторно — надколенник смещен, ощупывание области повреждения резко болезненно.

Врожденные вывихи коленного сустава

Данная разновидность врожденной аномалии сустава обнаруживается при рождении или в раннем возрасте. Вывих надколенника чаще встречается у мальчиков, сочетается с недоразвитием надколенника и наружного мыщелка, могут выявляться и другие аномалии развития коленного сустава. Основными проявлениями являются шаткость походки, неустойчивость и быстрая утомляемость конечности.

Врожденный вывих голени нередко возникает с двух сторон, одновременно выявляется недоразвитие коленного и голеностопного суставов. Возможна гипоплазия или аплазия большеберцовой кости. Без хирургического лечения с возрастом патология усугубляется, врожденные вывихи надколенника и большеберцовой кости становятся причиной развития тяжелых артрозов.

Осложнения

Ранние осложнения вывиха надколенника встречаются редко. В отдаленные сроки иногда наблюдается нестабильность, привычные вывихи. Смещение ББК сопровождается массивным повреждением других структур, при таких вывихах колена всегда обнаруживается разрыв связок, нередко выявляется нарушение целостности сосудов и нервных стволов. После выздоровления существует вероятность формирования нестабильности сустава, раннего развития прогрессирующего гонартроза.

Диагностика

Диагностика производится в условиях приемного покоя, характер повреждения устанавливается по результатам осмотра травматолога и данным дополнительных исследований. План обследования при вывихах коленного сустава включает:

• Внешний осмотр. Визуальное распознавание вывихов ББК не составляет труда из-за грубого нарушения контуров сустава, патогномоничного для вывихов отсутствия движений на фоне пружинящего сопротивления. Смещение надколенника также хорошо распознается при визуальном осмотре из-за деформации передней части колена.
• Рентгенография коленного сустава. Является основным инструментальным методом исследования. По данным рентгенограмм определяют тип (передний, задний, боковые) и выраженность (полный, неполный) вывиха ББК, диагностируют сопутствующие переломы. При вывихах надколенника на снимках уточняют вариант смещения (вбок, с разворотом, с вклинением).
• Другие визуализационные методики. Относятся к числу вспомогательных, применяются при необходимости уточнить характер и тяжесть повреждения мягких тканей и выбрать оптимальную тактику лечения. Для оценки состояния капсулы и связок могут быть назначены МРТ и УЗИ коленного сустава.
• Артроскопическое исследование. На этапе первичного обследования артроскопия не используется. Может назначаться после вправления при неэффективности результатов консервативного лечения и необходимости планирования оперативного вмешательства.

При подозрении на повреждение сосудов необходима консультация сосудистого хирурга, при возможном сдавлении или разрыве нервов — консультация нейрохирурга или невропатолога.

Лечение вывиха коленного сустава

Первая помощь

На этапе первой помощи ногу пострадавшего фиксируют шиной от стопы до тазобедренного сустава в том положении, в котором она находится. Попытки насильственного изменения положения конечности категорически запрещены, поскольку могут усугубить травму. Пациенту дают обезболивающий препарат, к области колена прикладывают холод для уменьшения отечности, организуют немедленную доставку в специализированное медицинское учреждение.

Лечение вывиха надколенника

Ведение больного обычно консервативное. Травматолог-ортопед осуществляет вправление надколенника под местной анестезией (у детей используется наркоз), при наличии гемартроза производит пункцию коленного сустава. Затем накладывают гипсовую лонгету и выполняют контрольную рентгенографию. Иммобилизацию продолжают 4-6 недель, больному назначают УВЧ и массаж.

В ряде случаев, особенно при раннем прекращении иммобилизации возможны рецидивы, поэтому в последние годы для улучшения отдаленных результатов активную тактику лечения все чаще используют не только при развитии привычных вывихов, но и профилактически. Хирургические методики включают:

• Артроскопическую стабилизацию. Является малоинвазивным вмешательством, производится при наружных вывихах на раннем этапе лечения для профилактики рецидивов, подвывихов и нестабильности сустава. Включает чрескостный шов медиальной связки в сочетании с латерорелизом (рассечением) латеральной связки.
• Открытую фиксацию. Выполняется при привычных вывихах коленного сустава с использованием традиционного разреза. Предусматривает фиксацию надколенника путем подшивания мышечного лоскута, участка фасции четыреглавой мышцы или капсулы сустава.

В послеоперационном периоде проводят перевязки, назначают антибиотикотерапию, осуществляют реабилитационные мероприятия.

Лечение вывиха ББК

Осуществляется в условиях травматологического отделения. Для предупреждения последствий возможного повреждения сосудов и нервов необходимо немедленное вправление. Манипуляция проводится под спинномозговой анестезией или общим наркозом. Затем выполняется пункция сустава, накладывается гипсовая повязка и проводится обязательный рентгенконтроль. Могут производиться следующие хирургические вмешательства:

• При разрыве сосудов, нервов, осложняющем вывих коленного сустава, показано оперативное лечение. Возможен шов нерва с привлечением нейрохирурга, шов или перевязка артерии при участии сосудистого хирурга.
• Из-за значительных повреждений сумочно-связочного аппарата исходом вывиха ББК нередко становится болтающееся колено, поэтому многие специалисты с самого начала выбирают активную хирургическую тактику, осуществляя не закрытое, а открытое вправление и сшивание связок.

После вправления вывиха коленного сустава больного направляют на УВЧ. Гипс сохраняют 4-6 нед., затем разрешают ходьбу. В восстановительном периоде назначают ЛФК и массаж.

Лечение врожденных вывихов

Основным методом лечения являются хирургические операции. Выбор методики и возраст проведения вмешательства определяются характером вывиха:

• Вывихи надколенника. Операции выполняют в детском или юношеском возрасте. Метод предусматривает перемещение собственной связки с ее последующей фиксацией.
• Вывихи голени. Хирургическую коррекцию рекомендуют проводить после достижения 2 лет. Объем вмешательств сильно варьируется, зависит от особенностей патологии, может включать костную пластику, пластику связок и другие манипуляции.

Прогноз

Исход определяется типом вывиха коленного сустава. После вывихов ББК рецидивы возникают редко. Может выявляться шаткость походки и ограничение объема движений. Нередко наблюдается нестабильность сустава, возможно раннее развитие деформирующего артроза. Многим пациентам для полного восстановления трудоспособности требуются реконструктивные операции на связках.

При травмах надколенника прогноз считается благоприятным, однако у некоторых больных после выздоровления формируется привычный вывих, требующий хирургического лечения. Полнота восстановления функций конечности при врожденных пороках определяется тяжестью аномалии, своевременностью и адекватностью лечения.

Профилактика

Меры по предупреждению травматических вывихов колена включают соблюдение техники безопасности на производстве, следование правилам дорожного движения, предупреждение бытовых и спортивных травм. Профилактика врожденных вывихов не разработана.

Основы. КСС. Коленный сустав. Травма. Патология. +

Степанченко А.П.

Научно-практический центр медицинской радиологии Комитета здравоохранения г. Москвы

В связи с бурным развитием в последние годы современных средств медицинской визуализации — магнитно-резонансной томографии (МРТ), рентгеновской компьютерной томографии и расширением возможностей ультразвуковой диагностики — роль классической рентгенологии в диагностике травматических повреждений суставов, в частности коленного, иногда незаслуженно недооценивается.

В то же время рентгенография остается наиболее распространённым объективным методом диагностики и контроля эффективности лечения повреждений коленного сустава. Принято считать, что при травмах коленного сустава чувствительность рентгенографии не превышает 5 — 7%, поскольку она позволяет диагностировать только костные изменения.

Однако, анатомические и биомеханические особенности коленного сустава изначально предопределяют значительно более частые повреждения не костных структур, а связочно-менискового комплекса (СМК). Поэтому, высокий процент первичных диагностических ошибок при повреждениях СМК объясняется тем, что при анализе рентгенограмм основное внимание уделяется только наличию или отсутствию костных изменений. В результате, как свидетельствуют наши наблюдения, среднее время от момента получения травмы (и, соответственно, проведения первичной рентгенографии) до установления правильного диагноза составляет 6 месяцев и более. Вместе с тем, существуют многочисленные функциональные пробы и укладки при рентгенографии коленного сустава, которые позволяют анализировать и на основании определённых признаков предполагать с большой долей вероятности наличие повреждений СМК. С учетом выявленных изменений обследование при необходимости может быть дополнено более сложными методами лучевой визуализации.

Излагаемое ниже основано на опыте сопоставления рентгенограмм 150 больных с травмой коленного сустава без явных изменений костных структур в сопоставлении с данными КТ и МРТ этих же больных, а в 57 случаях — и артроскопии. Дополнительные исследования были выполнены этим пациентам после рентгенографии ввиду сохранения болевого синдрома и наличия клинических признаков повреждения внутренних структур сустава, но, как правило, в отдаленные сроки после травмы.

Стандартные проекции, применяемые при рентгенографии коленного сустава — прямая (передне-задняя) и боковая (рис.1). По мере необходимости их дополняют правой или левой косой, а также аксиальной проекциями. Основным правилом при рентгенологическом исследовании коленного сустава является полипозиционность.

Рисунок 1. Проекции, применяемые при рентгенографии коленного сустава.

Схема к рисунку 1.

1. Латеральный мыщелок бедренной кости.

2. Медиальный мыщелок бедренной кости.

3. Межмыщелковая ямка.

4. Основание надколенника.

5. Верхушка надколенника.

6. Латеральный надмыщелок бедренной кости.

7. Медиальный надмыщелок бедренной кости.

8. Латеральный мыщелок большеберцовой кости.

9. Медиальный мыщелок большеберцовой кости.

10. Межмыщелковое возвышение.

11. Головка малоберцовой кости.

12. «Пятно» Людлофа.

13. Рентгеновская суставная щель большеберцово-малоберцового сустава.

14. Суставная поверхность (трохлея) головки бедренной кости.

15. Суставная поверхность надколенника .

Эффективность рентгенодиагностики повреждений коленного сустава напрямик зависит от качества рентгенограмм, критериями которого являются:

• в прямой проекции:
• симметричность аксиальных сторон обоих мыщелков бедренной кости;
• расположение межмыщелковых возвышений по центру межмыщелковой ямки;
• частичная маскировка головки малоберцовой кости метаэпифизом большеберцовой кости (примерно на 1/3 своего поперечного размера);
• наложение контуров надколенника на центральную область метаэпифиза бедренной кости;

• в боковой проекции:
• возможность просмотра надколенно-бедренного сустава и бугристости большеберцовой кости.

На рентгенограммах между суставными поверхностями костей видна так называемая рентгеновская суставная щель. Рентгеновской она называется потому, что, будучи заполненной хрящом и прослойкой синовиальной жидкости, которые не дают изображения на рентгенограммах, она имеет вид более прозрачной полосы между суставными поверхностями.

В прямой проекции внутренний и наружный контуры рентгеновской суставной щели имеют различную кривизну и ориентацию, вследствие чего они не могут быть получены как идеальная единая линия на одном и том же снимке. Внутренняя ее часть лучше видна, когда центральный рентгеновский луч перпендикулярен поверхности стола, а наружная — при каудо-краниальном смещении луча на 5 — 7°. Компромисс достигается в зависимости от зоны интереса. Ось ротации колена проходит через внутреннюю часть сустава, поэтому данная зона чаще подвергается изменениям по сравнению с наружной. Следовательно, при производстве прямого снимка колена, предпочтительной считается укладка, когда сустав находится в состоянии максимального разгибания с перпендикулярным направлением центрального луча к объекту исследования и центрацией его на срединную точку колена, несколько смещённую кнутри.

Снимок, выполненный в положении максимального разгибания колена, является стандартным для передне-задней проекции. Он позволяет исследовать переднюю часть суставной щели.

Прямые снимки, выполненный при сгибании колена на 30° — укладка Шусса или на 45° — укладка Фика (рис.2), производятся для оценки состояния задних отделов суставной щели, на уровне которой чаще всего и обнаруживаются повреждения субхондральных отделов костей (остеонекрозы) и хрящевых структур (остеохондриты).

Рисунок 2. Прямой снимок коленного сустава при укладке Шусса.

Эти укладки полезны для изучения межмыщелкового пространства, которое в этом положении оказывается максимально доступным обзору. Они позволяют выявлять свободные инородные тела в полости сустава, образуемые в результате повреждения суставных хрящей.

Прямой снимок коленного сустава может производиться как в положении лёжа, так и стоя. Когда суставная патология имеет механическую природу и предполагается повреждение связочного аппарата — предпочтительно производить рентгенографию стоя, как при нагрузке, так и в расслабленном состоянии, для исследования суставной щели и оси сустава.

Рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой проекции обязательно дополняется боковым снимком. При боковой рентгенографии центральный луч проходит по суставной щели с уклоном на 10° в каудо-краниальном направлении. При этом края мыщелков бедренной кости накладываются друг на друга и их суставные поверхности смещаются в своей задней нижней части. Это позволяет хорошо различать их контуры и оценить состояние бедренно-надколенникового сочленения.

Боковой снимок коленного сустава производится либо в положении пациента лёжа на боку, в условиях полной расслабленности сустава, либо стоя, без нагрузки на исследуемый сустав. Лёгкое сгибание колена, равное 30° или 15°, позволяет определить состояние бедренно-надколенникового сочленения. Сгибание предназначено для визуализации надколенника в момент его внедрения в межмыщелковое пространство (трохлею).

• Указанная проекция позволяет:
• выявить транзиторную нестабильность, которая выражается в задержке вхождения надколенника в трохлею, и которая может исчезнуть при 30° сгибания или не выявляться на аксиальном снимке, когда минимальное сгибание равно 30°;
• оценить высоту надколенника и состояние его суставной поверхности.

• во всех проекциях:
• расположение рентгенологической суставной щели в центре рентгенограммы;
• четкое изображение губчатой структуры костей.

При наличии транзиторной нестабильности надколенника или при подозрении на повреждение крестовидных связок приходится дополнять боковой снимок нагрузочными тестами.

Для выявления нестабильности надколенника снимок коленного сустава производится в момент сокращения четырёхглавой мышцы бедра. С помощью такого приёма возможна косвенная оценка состояния связочного аппарата и высоты стояния надколенника.

При подозрении на повреждение крестовидных связок дополнительно производится боковая рентгенограмма в условиях физиологической нагрузки. Для этого больного просят перенести вес тела на повреждённую конечность. При повреждениях крестообразных связок происходит смещение концов костей, составляющих коленный сустав, относительно друг друга в зависимости от повреждённой структуры. Так, смещение суставного конца бедренной кости относительно большеберцовой кости кпереди, более чем на 5 мм, говорит о разрыве задней крестообразной связки, тогда как при смещении кзади следует предполагать разрыв передней крестообразной связки.

Различные зоны суставной поверхности колена на боковом снимке имеют характерные отличительные особенности. Эти различия связаны с функциональными особенностями каждого участка (Табл. 1). Форма мыщелков бедренной кости представляет зеркальную картину передней части соответствующего тибиального плато, с которой устанавливается контакт при крайнем разгибании колена.

Визуальные особенности костей коленного сустава при анализе рентгеновских снимков (по Haladjan)

Суставной отрезок бедренной кости:

Внутренний мыщелок- выпячивается книзу и кзади;

— соединяется с диафизом бедренной кости очень круто;

— бугорок прикрепления большой приводящей мыщцы покрывает его сзади;

— на уровне его передней трети имеется вырезка (кондило-трохлеарная вырезка).Наружный мыщелок- передний и задние его края более округлые, чем внутреннего мыщелка;

— соединяется с диафизом бедренной кости более полого;

— кондило-трохлеарная вырезка расположена ниже и более кзади, она видна менее отчётливо, чем на внутреннем мыщелке.Межмыщелковая борозда- её наружная щека лучше видна, чем внутренняя и имеет краниальное направление.

Суставной отрезок большеберцовой кости:

Внутреннее плато- всегда выпукло, его задний край выпячивается кзади.Наружное плато- вогнуто в 2/3 или плоское в 1/3 случаев;

— его задний край проецируется больше кпереди, чем задний край внутреннего плато;

— соединяется с диафизом большеберцовой кости полого спереди и круто сзади;

— располагается более кзади, чем внутреннее плато.Межмыщелковое возвышение- очень крутой передний край и пологий задний.

Особенно велико значение бокового снимка для изучения бедренно-надколенникового сочленения. В оценке топографии надколенника применяются различные коэффициенты измерения, из которых наиболее используемый — индекс Катона). Для измерения этого индекса требуется снимок, произведенный при сгибании коленного сустава на 30°.

Индекс Катона является соотношением расстояния от нижнего края надколенника до передне-верхнего угла большеберцовой кости к длине суставной поверхности надколенника (рис. 3). В норме это соотношение обычно равно 1± 0,3.

Рисунок 3. Индекс Катона. Объяснения в тексте.

Слишком высокое расположение надколенника (patella alta) приводит к запоздалому его внедрению в трохлеарное устье, что может являться причиной бедренно-надколенниковой нестабильности.

Кроме индекса Катона, для диагностики бедренно-надколенниковой нестабильности используется пателлярный или надколенниковый индекс .

На боковом снимке профиль надколенника имеет две задние линии. Одна из них соответствует гребню надколенника, другая, более плотная, соответствует его наружному краю. Расстояние между этими двумя линиями и является надколенниковым индексом, который в норме составляет 5 мм (рис. 4). Значения ниже или равные 2 мм говорят в пользу нестабильности, которая, однако, может быть транзиторной, исчезающей при более сильном сгибании, чем на 15 или 30°.

Рисунок 4. Надколенниковый индекс. Объяснения в тексте.

Преимущество бокового снимка, по сравнению с аксиальными проекциями, связано с возможностью анализа движения надколенника в самом начале сгибания от 0 до 30°, когда он начинает внедряться в трохлеарное устье дистального эпифиза бедренной кости. В этот момент можно оценить глубину межмыщелковой борозды и установить дисплазию трохлеи, которая может оказаться причиной нестабильности.

Измерение трохлеарного индекса производится в 1 см от верхнего края межмыщелковой поверхности, что соответствует зоне внедрения надколенника в самом начале сгибания. В норме он должен равняться 1 см (рис. 5). Индекс ниже 1 см свидетельствует о дисплазии надколенника, которая часто сочетается с недостаточным развитием суставной поверхности надколенника. При бóльших значениях индекса следует думать об излишней глубине трохлеарного устья, что увеличивает риск развития хондропатии надколенника .

Рисунок 5. Трохлеарный индекс. Объяснения в тексте.

Определенная роль в диагностике поражений коленного сустава отводится бедренно-надколенниковым аксиальные проекциям. На этих проекциях соприкосновение бедренно-надколенниковых секторов варьирует в зависимости от того, как согнуто колено: на 30, 60 или 90° (рис.6).

Рисунок 6. Аксиальные снимки бедренно-надколенникового сустава.

а. — выполненный при сгибании колена на 30°;

б. — выполненный при сгибании колена на 60°;

в. — выполненный при сгибании колена на 90°.

Рентгенография при сгибании на 30° наиболее информативна для изучения бедренно-надколенниковой суставной щели. При меньшем сгибании толщина мягких тканей, через которые проходит луч, велика, что отрицательно сказывается на качестве изображения. Данная аксиальная проекция отличается от других, с большим углом сгибания, визуализацией краёв трохлеарной вырезки. Внутренний край межмыщелковой борозды очень короткий, внутренний и наружный края имеют угловатый вид, значительно более острые, чем в нижнем и среднем сегментах трохлеи. Наружная часть бедренно-надколенникового сустава подвергается более значительным нагрузкам, чем внутренняя. Поэтому, субхондральная кость более плотная на уровне наружного участка и костные трабекулы ориентированы кнаружи.

• Аксиальный снимок при 30° наиболее полезен для выявления:
• нестабильности надколенника: наружные транзиторные подвывихи надколенника происходят только в самом начале сгибания;
• начального наружного бедренно-надколенникового артроза, обычно проявляющегося на уровне верхнего хрящевого сектора межмыщелковой борозды и нижнего хрящевого сектора надколенника, соответствующего той части бедренно-надколенникового сустава, которая визуализируется в этой проекции.

Наибольшие нагрузки на субхондральные отделы костей происходят в самом начале сгибания коленного сустава, в тот момент, когда надколенник начинает внедряться в трохлеарное устье. Поэтому изменения в бедренно-надколенниковом суставе встречаются довольно часто, но, как правило, редко диагностируются вовремя. Основной причиной несвоевременной диагностики является то, что на практике рентгенографические аксиальные проекции не используются в достаточной мере.

Следует отметить, что рентгенологически различают 3 стадии бедренно-надколенникового артроза (рис. 7).

Рисунок 7. Стадии бедренно-надколенникового артроза (схема). Объяснение в тексте.

Субхондральная остеоконденсация и усиление трабекулярного рисунка наружного края надколенника, испытывающего наибольшие внешние нагрузки («синдром гипердавления»), соответствует первой стадии артроза. При второй стадии наблюдается ущемление (локальное сужение) суставной щели, даже в отсутствии признаков подвывиха надколенника. Третья стадия характеризуется практически полным исчезновением рентгеновской бедренно-надколенниковой суставной щели, уплотнением субхондрального кортикального слоя, в толще которого образуются участки разрежения — кортикальные кисты, и появлением перихондральных остеофитных клювовидных образовани. Выявление краевых остеофитов надколенника позволяет с большой долей достоверности предполагать повреждение суставного хряща. Наличие их по контурам наружного и внутреннего мыщелков бедренной и большеберцовой кости указывает на повреждение мениска соответствующей стороны. Выраженный артроз чаще всего возникает при смещении оси надколенника вследствие наружного его подвывиха, возникающего в результате дисплазии или нарушения суставных взаимоотношений бедренно-надколенникового сочленения.

Использование аксиального снимка при 30° позволяет также рассчитать индекс Бернажо — расстояние между передней бугристостью большеберцовой кости (А) и трохлеарной выемкой (В), в норме составляющего от 10 до 15 мм (Рис. 8). Уменьшение или увеличение этого расстояния обычно свидетельствует о дисплазии мыщелков бедренной кости или надколенника, что выражается в нестабильности бедренно-надколенникового сочленения.

Рисунок 8. Индекс Бернажо. Объяснение в тексте.

Изучение бедренно-надколенниковой суставной щели при рентгенографии в условиях сгибания колена на 60° и 90° позволяет детально изучить среднюю и нижнюю части межмыщелкового пространства и верхнюю часть надколенника. Обычно патологические изменения в этих зонах наблюдаются несколько позднее, чем в верхних отделах трохлеи.

Таким образом, целенаправленное использование возможностей классической рентгенологии с учетом клинических проявлений позволяет во многих случаях подтвердить, или как минимум, заподозрить наличие повреждения той или иной структуры связочно-менискового комплекса коленного сустава и решить вопрос о необходимости дообследования больного с помощью других средств медицинской визуализации.

Литература:

1. Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
2. А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
3. https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/knee-dislocation.
4. https://radiomed.ru/publications/20589-osnovy-kss-kolennyy-sustav-travma-patologiya.
5. Sprengel, «Pragmatische Geschichte der Heilkunde».
6. Guardia, «La Médecine à travers les âges».
7. Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).